<서식 3>

한여울초등학교병설유치원 결석신고서

담임

부장

원감

유아명

학급명

결석 기간

2024년    월    일 ~      2024년    월    일

결석 유형

□ 출석인정결석

□ 질병결석

사유

개인정보 및 민감정보

수집·이용 동의

※ 개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
결석 업무 처리	반, 성명, 보호자성명	｢유아교육법｣ 제14조, 유치원생활기록부 기재요령

항 목	수집목적	보유기간
의사진단서 또는 의견서 등 민감내용이 포함된 별도 증빙자료 또는 경조사 증빙 서류	결석사유 확인	1년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결석 사유 확인에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

증빙

서류

질병

및

감염병

▶ 질병으로 인한 결석시 결석신고서와 증빙서류를 담임선생님께 결석한 날부터 5일 이내 제출

-1~2일: 의사소견서, 진료확인서, 처방전, 투약봉지 등 결석 당일 진료일이 기록된 증빙서류

-3일 이상: 의사 소견서, 진료 확인서  등으로 병명, 진료기간 등이 기록된 증빙서류

▶ 법정 감염병의 경우 등교 시 진료확인서를 담임교사에게 바로 제출

경조사

▶ 관련 증빙 서류(청첩장, 사망진단서 등)

구 분	대 상	일 수	비 고
결 혼	◦ 형제, 자매, 부, 모	1	※ 경조사 일수에 재량휴업일과 공휴일 및 토요일은 산입하지 않음.
입 양	◦ 학생 본인	20
사 망	◦ 부모, 조부모, 외조부모	5
	◦ 부모의 조부모(증조부모, 외증조부모), 부모의 외조부모(진외증조부모, 외외증조부모) ◦ 형제ㆍ자매 및 그의 배우자	3
	◦ 부모의 형제ㆍ자매 및 그의 배우자	1

위와 같은 사유로 결석(하고자, 하였으므로) 보호자(법정대리인) 연서로 이에 결석신고서를 제출합니다.

2024년      월       일

보호자(법정대리인) :                 (인)

한여울초등학교병설유치원장 귀하